‘We kijken naar het grote plaatje’

Hoe weet ik of mijn zorg volgend jaar goed geregeld is?

REDMAR SMIT – Zorgverzekeraars spelen een grote rol in het inkopen van zorg en het afsluiten van contracten met zorgaanbieders. Ze gebruiken daarvoor het premiegeld van de verzekerde. Dat proberen ze zo goed mogelijk te besteden, zodat er voor iedereen goede zorg in de buurt is. Christine Rompa, woordvoerder van Zilveren Kruis: ‘Ieder jaar leggen we een ingewikkelde puzzel en maken we keuzes, zowel in contracten als in vergoedingen.’

‘We mogen trots zijn op ons zorgstelsel’, begint Christine. ‘Dankzij de verplichte basisverzekering heeft iedereen recht op zorg. We hebben een solidair stelsel, wat betekent dat we soms ook indirect de zorg van een ander betalen en andersom. Dat is zo geregeld, omdat we in ons eentje onze eigen zorgkosten nooit kunnen dragen.’

Christelijke zorg
De christelijke zorgverzekeraar is onderdeel van Zilveren Kruis. ‘We kopen zorg in voor haar verzekerden. We maken ook afspraken over christelijke zorg. Dat doen we door heel het land, maar zeker ook in gebieden waar veel verzekerden van De christelijke zorgverzekeraar wonen. Geloof speelt niet altijd een rol in een behandeling. Maar in sommige gevallen, bijvoorbeeld voor kraamhulp of psychische zorg, kan het een vertrouwd en veilig gevoel geven als de zorgverlener dezelfde achtergrond heeft. Zo kun je als christen een keuze maken die past bij je geloof. We proberen ervoor te zorgen dat er genoeg keus is.’

Zorginkoop
Hoe werkt het inkopen van zorg? ‘Ieder jaar krijgen we op Prinsjesdag de begroting van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Die geeft de verwachte zorgkosten voor komend jaar aan. Als verzekeraar kijken we ook naar wat we het afgelopen jaar aan zorg uitgaven. We bekijken daarnaast of het zorgaanbod verandert. Met deze gegevens berekenen we de verwachte kosten en bepalen we de premie. Onze zorginkopers bekijken vervolgens hoeveel zorg ze moeten inkopen en waar. We maken ook afspraken over de toegang tot zorg. Bij sommige aanbieders lopen de wachtlijsten op. Dan vragen we of alle zorg wel daar gegeven moet worden of dat die bijvoorbeeld bij een andere aanbieder of deels thuis gegeven kan worden. Verder maken we afspraken over kwaliteit en de prijs. Een deel van de tarieven is wettelijk bepaald. Als dat niet zo is, maken we een contract met daarin prijsafspraken. Zo verdelen we de premies van onze verzekerden tussen de zorgaanbieders.’

Omzetplafonds
Soms wordt zorg niet volledig vergoed. ‘Bijvoorbeeld als een aanbieder geen contract heeft. Dat kan zijn vanwege kwaliteitsredenen of omdat er meer dan voldoende zorg in de regio is. Soms wil een aanbieder zelf niet, bijvoorbeeld omdat een bepaalde verzekeraar weinig verzekerden in de regio van de aanbieder heeft. Verzekerden kunnen dan nog steeds naar die zorgaanbieder, maar krijgen niet altijd alles vergoed. Dat is afhankelijk van hun basisverzekering. Daarnaast spreken de aanbieder en zorgverzekeraar vaak een omzetplafond af. Zo zorgen zorgverzekeraars ervoor dat premiegelden verdeeld worden en er voldoende keuze is voor verzekerden. Gecontracteerde zorgaanbieders hebben vooraf zekerheid over een bepaald budget. We spreken een bedrag af dat voldoende zou moeten zijn. Als het budget vooraf oneindig is, neemt bijvoorbeeld een ziekenhuis misschien cliënten aan die het niet helemaal passend kan behandelen. Of er worden operaties uitgevoerd die niet per se nodig zijn of weinig of geen zin hebben. En dat terwijl er mensen op de wachtlijst staan.’

Keuzes maken
Soms blijkt in de loop van het jaar dat het budget niet passend is en een aanbieder er al doorheen is. ‘Als een aanbieder heel specifieke behandelingen heeft, kunnen we extra geld geven. Dan moet er uiteraard wel plek zijn. Maar als er in de buurt genoeg aanbieders zijn die dezelfde zorg kunnen bieden en plek hebben, doen we dat niet. Het risico bestaat dan namelijk dat de ene aanbieder nog langere wachttijden krijgt en dat de andere weinig cliënten heeft en failliet gaat. Als zorgverzekeraar zetten we alles op alles om ervoor te zorgen dat onze klanten op tijd passende zorg krijgen. Dat is misschien niet altijd bij de zorgaanbieder die je wilt of die om de hoek is. Voor spoed en niet-planbare zorg, zoals een bevalling, kun je natuurlijk altijd terecht. Ook als je al in behandeling bent in een bepaald ziekenhuis, word je altijd gewoon geholpen. Als zorgverzekeraars iedereen contracteren en alles zouden vergoeden, gaat de premie omhoog. Het premiegeld kunnen we maar 1 keer uitgeven. Het is keuzes maken met de portemonnee van onze verzekerden.’ Bij de bekendmaking van de premie is niet altijd bekend of een zorgaanbieder een contract heeft afgesloten. ‘We willen alles voor 12 november rond hebben, maar soms duren de onderhandelingen langer. Er kan bijvoorbeeld nog een discussie zijn over prijsafspraken, de verwachte hoeveelheid zorg of er zijn financiële problemen bij een aanbieder. Of we willen dat een ziekenhuis iets doet aan zijn wachtlijsten. Een ziekenhuis kan ook eerst een afspraak willen maken met de grootste verzekeraar in die regio en daarna pas met de andere verzekeraars. In alle jaren dat ik hier werk, is het altijd gelukt met alle ziekenhuizen een afspraak te maken. Dat is ook dit jaar weer het doel. Ook met huisartsen is het wel eens voorgekomen dat contracten nog niet getekend waren. Maar iedereen kan sowieso bij zijn eigen huisarts terecht. We hebben een grote verantwoordelijkheid en kijken naar het grote plaatje: of er tegen een goede prijs voldoende goede en toegankelijke zorg in de regio is voor al onze verzekerden.